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Espace Patients
Annuaire
Déclaration d'incident/accident lié au port de lentilles de contact
Nom
N°RPPS
Interne :
Oui
Non
N° de téléphone
Adresse profesionnelle
Mode d'exercice
Libéral
Hospitalier
Prescripteur initial de la correction en lentilles
Oui
Non
Date :
Type d'incident :
Inflammatoire
Allergique
Hypoxique
Infectieux
Mécanique
Etablissement du diagnostic :
Si diagnostic non connu ou éléments manquants pour porter le diagnostic exact, cocher la case :
Oui
Non
Sexe :
Homme
Femme
Age :
Ancienneté du port :
Modèle des lentilles portées :
Modèle des lentilles portées non connu :
Oui
Non
Existence d’une prescription médicale initiale :
Oui
Non
Si oui, durée de validité de la prescription respectée :
A titre indicatif: 1 an avant 16 ans ; 3 ans après 16 ans
Modèle prescrit modifié par l’opticien
Mésusage retrouvé
Remaque(s)
Type de lentilles portées
Non communiqué
LS jetables Journalières
LS jetables Bi-Hebdomadaires ou Mensuelles
LS Trimestrilles ou annuelles
Lentilles Hybrides
Lentilles cosmétiques
Lentilles rigides perméables aux gaz
Lentilles d'orthokératologie
Produit d'entretien :
Non connu
MDD
Autre
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